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1

G

330409027

眉畸形矯正術

包括“八”字眉、眉移位等。

次

2050

2

G

330401015

眼袋整形術

雙側

2600

3

E

310522001

乳牙期安氏I類錯合正畸治療

包括：1.含乳牙早失、乳前牙反合的矯治；2.使用間隙保持器、活動矯治器。

功能矯治器

療程

3000

4

E

310522002

替牙期安氏I類錯合活動矯治器正畸治療

包括替牙障礙、不良口腔習慣的矯治。

活動矯治器增加的其他部件

療程

5000

5

E

310522003

替牙期安氏I類錯合固定矯治器正畸治療

包括使用簡單固定矯治器和常規固定矯治器治療

簡單固定矯治器增加的其他弓絲或附件

療程

15000

6

E

310522004

恒牙期安氏I類錯合固定矯治器正畸治療

包括擁擠不拔牙病例、牙列間隙病例和簡單擁擠雙尖牙拔牙病例；不含間隙調整后修復。

口外弓、上下頜擴弓裝置及其他附加裝置、隱形固定器特殊材料。

療程

15000

7

E

310522005

乳牙期安氏II類錯合正畸治療

包括：1.乳牙早失、上頦前突、乳前牙反合的矯治；2.使用間隙保持器、活動矯治器治療。

功能矯治器

療程

3000

8

E

310522006

替牙期安氏II類錯合口腔不良習慣正畸治療

口外弓或其他遠中移動裝置、活動矯治器的增加其他部件、腭桿。

包括簡單固定矯治器或活動矯治器

療程

5000

9

E

310522007

替牙期牙性安氏II類錯合活動矯治器正畸治療

包括含替牙障礙、上頜前突。

使用口外弓、使用Frankel 等功能矯治器、咬合誘導。

療程

5000

10

E

310522008

替牙期牙性安氏II類錯合固定矯治器正畸治療

包括簡單固定矯正器和常規固定矯正器。

口外弓、上下頜擴弓裝置及其他附加裝置。

療程

15000

11

E

310522009

替牙期骨性安氏II類錯合正畸治療

包括：1.嚴重上頜前突；2.活動矯治器治療或簡單固定矯治器。

使用口外弓上下頜擴弓裝置及其他附加裝置、使用常規固定矯治器、使用Frankel、Activator Twin-Block等功能矯治器及Herbst矯治器。

療程

15000

12

E

310522010

恒牙早期安氏II類錯合功能矯治器治療

包括：1.嚴重牙性II類錯合和骨性II類錯合；2.使用Frankel功能矯治器II型或Activator功能矯治器；其他功能矯治器。

Activator增加擴弓裝置、口外弓、腭桿。

療程

3000

13

E

310522011

恒牙期牙性安氏II類錯合固定矯治器治療

含上下頜所需帶環、弓絲、托槽；包括牙性安氏II類錯合擁擠不拔牙病例和簡單擁擠拔牙病例。

口外弓、上下頜擴弓裝置及其他輔助性矯治裝置、腭桿。

療程

15000

14

E

310522012

恒牙期骨性安氏II類錯合固定矯治器拔牙治療

包括骨性安氏II類錯合拔牙病例

口外弓、上下頜擴弓裝置及其他輔助性矯治裝置、腭桿。

療程

18000

15

E

310522013

乳牙期安氏III類錯合正畸治療

包括：1.乳前牙反合；2.使用活動矯治器或下頜連冠式斜面導板治療。

功能矯治器、頦兜。

療程

3000

16

E

310522014

替牙期安氏III類錯合正畸治療

包括：1.前牙反合；2.使用活動矯治器。

上頜擴弓裝置、功能矯治、頦兜。

療程

3000

17

E

310522015

替牙期安氏III類錯合功能矯治器治療

包括：1.嚴重牙性III類錯合和骨性III類錯合；2.使用rankel功能矯治器III型；其他功能矯治器。

頦兜

療程

5000

18

E

310522016

恒牙期安氏III類錯合固定矯治器治療

包括牙性安氏III類錯合擁擠不拔牙病例和簡單擁擠拔牙病例

上頜擴弓裝置及其他附加裝置

療程

15000

19

E

310522017

恒牙期骨性安氏III類錯合固定矯治器拔牙治療

包括骨性安氏III類錯合拔牙病例

前方牽引器、頭帽頦兜、上頜擴弓裝置及其他附加裝置、特殊材料。

療程

18000